sep 052010
 

La biomecánica de la rodilla es excepcionalmente compleja. A pesar de esta complejidad, el análisis de la estructura, y no de la función, sigue centrando el diagnóstico y el tratamiento de los problemas de esta articulación. Los estudios analíticos emplean técnicas que, aún sumando los hallazgos biomecánicos descritos, no evalúan la multiplicidad de estructuras existentes en la rodilla, ni las relaciones funcionales entre ellas in vivo, por lo que se debe realizar un análisis conjunto con otros estudios sobre incidencia, mecanismos lesionales descritos, hallazgos histopatológicos, o relaciones analíticas entre sistemas, e integrar la evaluación funcional en el diagnóstico y el tratamiento. No obstante, no es el objetivo de este artículo abordar ni el diagnóstico ni la rehabilitación de la rodilla lesionada.Ciertamente me ha quedado un artículo largo, y quizás algo complejo, pero aunque mis posibilidades de tiempo y medios son escasas, he tratado de abordar la problemática con un enfoque más profundo que los abundantes textos escritos sobre el tema.

Lesión

Una lesión musculoesquelética es un cambio anormal en la estructura y/o función en un determinado tejido. La causa puede ser externa, por ejemplo mecánica tras un golpe, o puede ser interna, debida por ejemplo a una alteración metabólica. Existen lesiones que se manifiestan de forma aguda, y lesiones que pueden manifestarse años después a consecuencia de daño acumulativo (como puede ocurrir con el cartílago). Por otra parte, debemos tener en cuenta clínicamente (con nuestros pacientes), y al interpretar estudios, que a menudo no hay una correlación radiológica, funcional y sintomática. Aquí existe también un reduccionismo en la interpretación de los textos científicos. Aunque muchos estudios asocien determinadas cohortes (por ejemplo ciertos deportes) con determinados outcomes (por ejemplo una mayor incidencia radiográfica de artrosis), es un profundo error inferir que la salud articular sea peor en dicha cohorte sin evaluar si existe pérdida de funcionalidad y sintomatología asociada. Permitidme un ejemplo: algún componente básico para el movimiento de un coche puede estar estructuralmente deteriorado pero funcionar sin problemas, y viceversa.

Muchos estudios científicos relacionan radiograficamente un deporte con una alteración estructural, pero esto no tiene por qué ser sinónimo de peor funcionalidad. Dicho de otro modo, hay gente con todo tipo de anómalias estructurales (cartílago desgastado, artrosis, etc) que en su vida tendrán ningún tipo de problema. Y hay gente radiográficamente estupenda con dolor y una pobre función neuromuscular. Es uno de los grandes problemas con los que nos encontramos hoy: el sobrediagnóstico por un lado, ya que se diagnostican alteraciones estructurales que no suponen ningún problema para la persona, y por otro la catalogación de las patologías de acuerdo a los textos y pruebas diagnósticas médicas (medicalización de alteraciones que no causan disfunción). Gran parte de mi esfuerzo con mis pacientes lo dedico a asegurarme que comprenden este punto. Estructuralmente yo no arreglo columnas ni rodillas, pero probablemente puedo hacer que el funcionamiento sea el adecuado y se marchen sin dolor y con una mejor función a nivel de control motor, equilibrio agonista antagonista, fuerza, integración sensoriomotriz, etc. Prefiero la palabra valoración y no diagnóstico, porque esta última manda un mensaje falso al paciente (que ya sabe “lo que tiene” y que no hay nada más) y al propio médico (lo que está en los textos médicos sobre “diagnóstico de rodilla” es todo lo que existe sobre la rodilla). Las pruebas de imagen dan una falsa sensación de objetividad al médico y al paciente e inducen a error, ya que si una persona tiene dolor por una pérdida de función (pobre control motor, pobre balance articular, pobre estabilidad, pobre propiocepción, etc), y en la radiografía sale cualquier detalle estructural (todo el mundo tiene “algo” que se ve en una prueba de imagen), se atribuirá el dolor a ese detalle estructural, lo que es un fallo garrafal. Y habitual.

Anatomía de la rodilla:

En la imagen tenemos un plano frontal de la estructura esquelética de la rodilla, sin rótula para poder observar bien las estructuras anatómicas profundas. El fémur acaba en dos formaciones óseas redondeadas: los cóndilos femorales, que entran en contacto con los meniscos (por abajo), y con la rotula (por delante). Desde la parte posterior de los cóndilos femorales salen hacia abajo los ligamentos cruzados, hasta la parte alta de la tibia, llamada meseta tibial. Juntos forman la articulación femoro-tibial. Pero hay otra articulación importante en la rodilla, que es la que forma el fémur con la rótula. Incluso hay una tercera articulación en la rodilla, que no va a participar de forma activa en la flexoextensión de la rodilla: la que forma la tibia con el peroné.

Biomecánica básica:

Los movimientos de la articulación femorotibial son la flexoextensión de la rodilla, que se acompaña de rotación fisiológica interna (en la extensión) y rotación externa (en la flexión), debida a la diferencia en el tamaño del cóndilo interno, de mayor diámetro longitudinal y menor diámetro transversal, a su disposición anteriorizada respecto al cóndilo externo que obliga a rotar al cóndilo lateral al haber finalizado su recorrido, y a su divergencia posterior. La rotación de la tibia aumenta entre 20 y 90º por la disminución de la tensión de los ligamentos en valores intermedios de flexoextensión y pérdida de contacto parcial de meniscos y cóndilos. También existen ligeros movimientos analíticos pasivos y adaptativos en plano frontal, llamados varo y valgo. La longitud de los cóndilos femorales es del doble respecto a la tibia, por lo que la flexión completa no se realiza gracias a un único mecanismo de rodadura a lo largo de la longitud de la articulación en el plano sagital, sino que tiene que darse simultaneamente un movimiento de deslizamiento que amplie el contacto interarticular, ya que si no los cóndilos se saldrian de la superficie. Clínicamente, la extensión de rodilla más propensa a fractura y la flexión de rodilla es más propensa a lesión ligamentosa y meniscal.

La rótula es una polea que aumenta la fuerza de palanca del cuádriceps y distribuye las fuerzas de compresión sobre el fémur aumentando la superficie de contacto. En flexión, sobre la rótula actuan dos fuerzas: la del cuádriceps y otra en sentido opuesto ejercida por el tendón rotuliano. La fuerza R resultante coapta la rótula contra el fémur, en mayor medida mientras más aumenta la flexión. Esta resultante es de aproximadamente una fuerza del triple del peso corporal a 90º. Es la articulación más solicitada del cuerpo y la más afectada por la artrosis, predispuesta a displasia, y luxaciones. El equilibrio entre vastos centran la rótula en su posicion. La rótula está recubirta por cartílago en su parte posterior.

El cartílago articular se encuentra en una continua homeostasis de estimulación-atrofia por mecanotransducción y difusión molecular. Tiene unos 3 mm de espesor a nivel medio. No tiene nervios ni vasos sanguíneos (por lo tanto no duele). La estructura que se asocia con el dolor en un síndrome femoropatelar es el hueso subcondral, no el cartílago. No tiene pericondrio en el caso de las articulaciones, lo que obliga a nutrirse a través del líquido sinovial por difusión (O`Hara 1990). Los estudios parecen sugerir que tanto la falta de estímulos y exceso de estímulos son negativos, pero una vez degenerado, no se repara. En este sentido, el uso de tracers está dejando hallazgos interesantes. Por estudios en babuinos y caballos, sabemos que es el hueso subcondral el encargado de nutrir el cartílago (Malinin 2000 y Arkill 2008). La carga mecánica sobre el cartílago articular influye directamente en el transporte transmembrana de moléculas a través de presiones hidrostáticas a través del movimiento del fluido. (Evans 2006). Las fuerzas de cizalla son las que alteran el metabolismo de los condrocitos y alteran el metabolismo desde un fenotipo normal a uno degenerativo a gravés de un proceso de mecanotransducción, y a través de la respuesta celular inducida por citokinas proinflamatorias, RNS como óxido nítrico, alteración de la expresión de metaloproteasas y activación de rutas de señalización intracelular. La modulacion condral en respuesta a fuerzas de cizalla es de forma dosis dependiente por la salida de mediadores solubles y macromoléculas extracelulares. Por lo tanto la mecanotransducción por distintas fuerzas es determinante para el mantenimiento de la homeostasis in vivo (Smith 2000). Las lesiones del cartílago articular afectan a tibia, femur y rótula y se asocian con alteraciones de la biomecánica del aparato extensor (Ángulo Q aumentado que causa alteraciones en la distribución de presiones sobre la rótula, etc). Fuerzas repetitivas excesivas generan grietas y degeneracion que acaba en artrosis. La clínica habitual es dolor de origen mecánico y rigidez.

Observa en el vídeo la mecánica patelofemoral. La rótula tiene una mayor coaptación en el surco troclear a medida que aumenta la flexión de la rodilla.

La artrosis clásicamente se ha considerado una consecuencia inevitable de la vejez por causas mecánicas. Sin embargo, los avances en bioingenieria ponen de manifiesto que confluyen factores sobre los genes que codifican el colágeno, factores metabólicos, inflamatorios, de regulación por mecanotransducción y también de sobrecarga mecánica. Se han propuesto desequilibrios entre las metalopreteasas y sus inhibidores. La artrosis es excepcional en menores de 25 años y casi constante en mayores de 75 años. La variación genética en SMAD3 está involucrada en el riesgo de padecer artrosis en población europea (Spector 2010). Clínicamente se observa alteración de la cortical ósea y periostio, erosión del cartílago, osteofitos periféricos, respuesta proliferativa del cartílago hipercelularidad de los condrocitos en fases tempranas e hipocelularidad en fases tardías y sinovitis. Eckstein 2006 sin embargo, interpreta que las diferencias en el cartílago entre individuos no ocurre por una alteración mecánica, sino genética, ya que no induce una respuesta adaptativa como el tejido muscular o el óseo mediante estímulos mecánicos. Huiskes et al 2000 no encontró regulación mecánica de los condrocitos. Esa incapacidad adaptativa puede estar pareja a su incapacidad de repararse. Clásicamente se ha relacionado el peso al que se somete la articulación con una mayor incidencia de artrosis. Sin embargo, las personas con sobrepeso tienen desordenes metabólicos que independientemente de la presión mecánica, pueden alterar la homeostasis condral. Los estudios de Qin 2010 en personas delgadas, normopeso, sobrepeso y obesos, muestran que ciertos polimorfismos del gen de la leptina están directamente implicados en la etiopatogenia de la artrosis independientemente del peso, por lo que la degeneración articular no es debida solo a impacto biomecánico.

Los meniscos son formaciones fibrocartilaginosas con sección en cuña y forma de media luna, con una inserción ósea anterior y posterior en la eminencia intercondílea. El externo está adherido a la cápsula y a la sinovial, siendo más movil que el interno. Solo el tercio periférico está irrigado, por lo que su regeneración es dificultosa y la parte interna se nutre por difusión sinovial. El menisco interno tiene una anchura aproximada de 10 mm, su cuerno anterior tiene conexiones ligamentosas con el borde anterior de la tibia e incluso con el LCA, y el cuerno posterior presenta uniones con el LCP. El menisco externo tiene una anchura media de 12 a 13 mm. Este video interesante es una disección sobre cadáver fresco y se puede apreciar bien la estructura profunda de la rodilla. En el minuto 6:45, se aprecia el movimiento y compresión de los meniscos durante la flexión de los cóndilos. La flexión profunda desplaza el menisco hacia atrás con acuñamiento meniscal por carga axial siendo uno de los mecanismos lesionales de estas estructuras. Nota: el movimiento del menisco está modulado por expansiones que se dirigen a la rótula en el plano anterior durante la extensión, y por el poplíteo y semimembranoso en el plano posterior en la flexión.

El mecanismo lesional de los meniscos es de alta y baja intensidad, en lateralidad externa y rotación externa, asociado a flexión, compresión y rotación, así como incorporarse desde cuclillas o extensión brusca, donde la velocidad del cóndilo es mayor que la capacidad de adaptación del menisco al movimiento (tipico de fútbol en chut fallido, que puede acompañarse de lesión en LCA). La rotura horizontal es más frecuente en procesos degenerativos, mientras que las verticales son típicas de episodios traumáticos. La lesión longitudinal completa es una lesión en asa de cubo, con tendencia a bloquear la rodilla.

Los ligamentos son las estructuras básicas de estabilidad anteroposterior en la rodilla. El pivote central está formado por los ligamentos cruzados, alojados en la escotadura intercondílea. Se oponen a los movimientos de hiperflexión e hiperextensión de la rodilla e impiden los movimientos de traslación anterior y posterior de la tibia respecto al fémur, siendo el elemento estabilizador anteroposterior más importante de la rodilla. En el vídeo se aprecia como se tensan, especialmente el cruzado posterior en la flexión. Los ligamentos son poco elásticos por lo que se rompen fácilmente cuando se estiran. La evolución natural de las lesiones ligamentosas de rodilla se caracterizan por recurrencia y pérdida progresiva de capacidad funcional y aumento del riesgo de patología meniscal. La lesión implica alteración funcional del control del movimiento por reducción de aferencias propioceptivas cuyos receptores se alteran con la lesión ligamentosa.

Los ligamentos cambian sus características con la edad, aumentando la rigidez, y se lesionan tanto por traumatismos a alta y baja intensidad. Cuando un ligamento lesionado cicatriza, las fibras quedan desorganizadas. En el ligamento sano predomina el colageno tipo I, mientras que en uno lesionado predomina el colageno tipo III.

  • Ligamento cruzado anterior (LCA): se encuentra en máxima relajación a 40-50º de flexión. La banda anteromedial se tensa en flexión y la banda posterolateral se tensa en extensión. Un 30% de las lesiones presentan mala evolución. Es agonista como estabilizador del semimebranoso, semitendinoso y biceps femoral, al impedir el deslizamiento hacia anterior de la tibia y antagonista del cuádriceps, por lo que se hace necesario potenciar los isquiotibiales en su rehabilitación tras lesión. En hiperextensión y rotación interna se pone en máxima tension. Entre 60-90º de flexión no hay fuerzas de tensión sobre LCA. Mecanismo lesional: hiperextensión brusca (puede acompañarse de LCP si es un traumatismo violento y cápsula). Cicatriza de forma precaria.
  • Ligamento cruzado posterior (LCP): es agonista del cuádriceps como estabilizador al impedir que la tibia vaya a posterior. Su mecanismo lesional suele ser por impacto sobre rodilla flexionada a 90º (accidente contra salpicadero).
  • Ligamento lateral interno y externo (LLI y LLE): dan estabilidad lateral de la rodilla en extensión ante fuerzas de apertura en la internlínea. Valgo + rotación externa mecanismo lesional de complejo anterointerno: LCA y LLI. Varo + rotación interna mecanismo lesional del complejo anteroexterno: LCA y LLE. Las lesiones de LLE son menos frecuentes que LLI, y éste último cicatrica muy bien.

Tendón

El tendón es el elemento transmisor y regulador de la energía mecánica del músculo. La capacidad tensil está mediada por fibras colágenas y la capacidad elástica por fibras elásticas. El tendón está vascularizado (paratendón o vaina sonovial) e inervado (en la UMT). La irrigación disminuye con la edad y la sobrecarga mecánica. La torsión en la parte media del tendón aumenta la fuerza. Las fuerzas aplicadas al tendón son resistidas internamente por los enlaces moleculares. El tendón tiene dos propiedades mecánicas fundamentales: fuerza (tensil o compresiva) y elongación.

Se ha definido una curva de estrés por elongación en el tendón. Con un estiramiento inferior al 3% de su longitud, ocurre una deformación elástica de las fibras. Con un estiramiento superior al 4%, se rompen los entrecruzamientos de puentes de colágeno y existe deformación plástica irrecuperable. Un estiramiento del 8% supone una rotura macroscópica. El tendón a diferencia del cartílago, es adaptativo al estímulo mecánico y tras hacer deporte, se registra un aumento de la síntesis protéica del colágeno. La ausencia de estímulos mecánicos produce un desequilibrio entre síntesis y degradación protéica. Se habla de cronicidad cuando existe un agotamiento de la capacidad de regeneración tisular.

Las lesiones tendinosas suelen ocurrir por métodos mecánicos: compresión, fricción, tracción o sobreuso. Entre el 30 y 50% de las lesiones tendinosas son por sobreuso (Jarvinen 1992). En cuanto a la regeneracion cuando se ha dañado la estructura, a nivel biológico una molécula de colágeno requiere 100 días para madurar, por lo que cualquier remedio “milagroso” atenta contra el reloj biológico genéticamente determinado. Una lesión tendinosa necesita tiempo biológico para regenerarse, y la vuelta a la práctica deportiva antes de la curación supone una incapacidad adaptativa del tejido con tendencia a la degeneración. Las principales zonas de asentamiento de lesiones son la UMT y la UOC. Sin embargo, las características histopatológicas de la lesión tendinosa corresponden a entidades distintas a las consideraciones clásicas.

  • Tendinitis: respuesta inflamatoria en fase aguda, presencia linfocítica o de neutrófilos. Origen trumático.
  • Tendinosis: respuesta proliferativa (hiperplasia desorganizada de fibroblastos y cambio de colágeno). Cursa sin inflamación y existe un fracaso en la respuesta de cicatrización. Origen disruptivo.

Se propone la isquemia principal causa de tendinopatía. La reperfusión del tendón genera oxígeno con radicales libres que generan una respuesta antioxidante peroxirredoxina 5 incrementada y apoptosis de tenocitos, por lo que es una hipótesis plausible. Dos de los tendones más avasculares son los más propensos a tendinopatía rebelde: supraespinoso en el manguito de los rotadores y el tendón de aquiles. En ambos se han encontrado signos degenerativos que preceden a la rotura.

La tendinopatía rotuliana se atribuye a microtraumatismos de repetición, y a una tensión excesiva en el par de fuerzas del tendón rotuliano, donde se produce una fuerza en sentido opuesto al tendón cuadricipital que recibe la fuerza dinámica de la musculatura extensora. El tendón más afectado por la sobrecarga del aparato extensor de la rodilla es el rotuliano, seguido por cuadriceps, biceps femoral e inserción anserina. La tendinosis por sobreuso en el polo inferior de la rodilla en la zona proximal se denomina rodilla del saltador.

Se han propuesto además varios mecanismos en relación con tendinopatía en la extremidad inferior: cuádriceps acortado, respuesta del vasto medial disminuida, rótula inestable y fuerza explosiva decrecida (Witvrouw 2000).

Implicaciones biomecánicas de la sentadilla

En la sentadilla, existe una mayor activación de los vastos que del recto femoral. La activación muscular es más intensa en la extensión de la rodilla que en la flexión. El pico de activación del cuádriceps ocurre a 90º, en la paralela al suelo, sin mayor actividad mediada por un mayor descenso. Los ejercicios en cadena cinética cerrada (sentadillas) muestran el doble de activación de isquiotibiales y mayor activación del recto femoral respecto a los ejercicios en cadena cinética abierta. Algunos defensores de la sentadilla en la horizontal y otros autores señalan que como no va a haber una mayor activación muscular del cuádriceps, no se necesita bajar de la paralela en términos de rendimiento físico (Schoenfeld, NSCA). Esto en mi opinión no es cierto, ya que, aunque la mayor activación eléctrica suceda a 90º, a mayor estiramiento muscular, mayor entrecruzamiento de puentes cruzados de las fibras musculares que quedan fuera de acción en rangos limitados. Por otro lado, la electromiografía no es una correlación directa relativa a la fisiología de las adaptaciones neurobiológicas de fuerza o hipertrofia. Caterisano 2002 comprobó que la activación del glúteo es de más del doble en sentadilla profunda que en sentadilla horizontal. La máquina Smith ha mostrado hasta un 40% menos de activación muscular que con peso libre. En la imagen vemos (Figura 1) como en la sentadilla se distribuye la carga axial en 3 articulaciones. Figura 2, las extensiones en máquina concentran la carga en una sola articulación, aumentando la presión. 3, en la sentadilla profunda, la carga axial se distribuye por acción de la gravedad hacia la cadera en mayor modo que en sentadilla a 90º. Sin embargo la técnica usada interviene tanto en la distribución de las cargas en las diferentes articulaciones como el hecho de ejecutarse o no hasta la horizontal.

Fuerza resultante

Fuerza resultante

A medida que aumenta la flexión aumenta la fuerza compresiva por aumento del vector resultante R, de ahí que los estudios biomecánicos concuerden con los modelos matemáticos. Sin embargo, la fuerza compresiva no es del todo concluyente. El impacto total sobre la articulación es la resistencia total respecto al peso y la gravedad, que nos dará una resultante de fuerza compresiva, pero hay que tener en cuenta también la distribución sobre la superficie en la que impacta para calcular la presión por unidad de superficie. El mayor área de contacto se produce a 90º de flexión, tanto para el cartílago de la rótula como para el del cóndilo femoral. Mientras más grande sea el área de contacto, menor presión ejercida. El área de contacto es más pequeña a mayor flexión y en ángulos cercanos a la extensión. El caso de la rótula parece claro, a mayor flexión mayor fuerza compresiva, especialmente a partir de 90º donde hay gran coaptación rotuliana en la escotadura intercondílea, y mayor presión por unidad de superficie. Clínicamente, el síndrome femoropatelar cursa con dolor al bajar escaleras, incluso cuando se necesita mayor fuerza para subirlas, ya que el ángulo formado en la flexión de rodillas es mayor (80º) que al subirlas (50º). Los pacientes con síndrome patelofemoral, no deben sobrepasar en general los 50 grados de flexión al hacer ejercicios. En ese punto existe un compromiso articular moderado.

La musculatura ejerce un mecanismo de estabilidad dinámica en la articulación. A medida que aumenta la fatiga en el cuadriceps e isquiotibiales, decrece su acción sobre la estabilidad dinámica del complejo articular de la rodilla y aumenta la tensión en las estructuras estáticas, especialmente en los rangos donde ocurre una mayor solicitud de las mismas: a mayor extensión por debajo de 30º y a mayor flexión por encima de 90º. En la sentadilla horizontal tenemos una posición de mayor inestabilidad al no apoyarse las estructuras mecánicas y hacerlo en el tope elástico de las estructuras estáticas, y a medida que aumenta la fatiga, aumentan las posibilidades de lesión. Los estudios analíticos realizados no se han hecho sobre una sesión de pesas real, y por tanto no han manejado la modulación ejercida por la fatiga sobre los parámetros de análisis.

Respecto a la anchura de los pies, una separación amplia implica la sobrecarga del compartimento interno, con aumento de fuerzas de compresión por alteración en la distribución de la carga. En general la sentadilla tipo sumo es más lesiva respecto a posiciones con un polígono de sustentación menor.

El centro de gravedad recae sobre la columna lumbar, por lo que existe compromiso a nivel de esta zona, por otro lado la más comprometida a nivel de degeneración discal (L4-L5-S1). Se ha documentado un mayor desgaste articular en la columna vertebral en levantadores de peso (Granhed 1988). Como la sentadilla a 90º implica cargar más peso, se ha propuesto que este modelo de ejercicio puede suponer una sobrecarga lumbar respecto a la sentadilla profunda. Sin embargo, por debajo de la horizontal aumenta el ángulo lumbosacro, por lo que a pesar de manejar un peso menor, aumenta la fuerza de cizallamiento sobre la columna lumbar. Las desviaciones del raquis en el plano frontal provocan compresión y acuñamiento, pudiendo provocar daño ligamentario en el lado de la convexidad, síndrome facetario en el lado de la concavidad, etc.

Sobre los meniscos y el cartílago, se ha descrito como mecanismo lesional la posición de cuclillas profunda (Ramos, López 2008 y otros; Valls 2003, Zheng 2004, Carling 2006, etc).

En la sentadilla profunda, se puede generar un mayor momento en la rodilla por transferencia de peso a la cadera, sin embargo, también se ha encontrado una mayor activación glútea y de la cadena posterior por lo que gran parte de la propulsión sucede en la cadera y no en la rodilla, creando una ventaja biomecánica en la rodilla respecto a la posición de parada a 90º. Se ha encontrado respecto a este punto que la técnica es tan determinante como la angulación. Se podria afirmar que por lo que en general la sentadilla horizontal genera una mayor tensión en la co-contracción isquiocuadricipital con menor tensión elástica sobre las estructuras estáticas de estabilidad, y la sentadilla profunda genera una menor tensión muscular y mayor tensión elástica sobre dichas estructuras.

Métodos de análisis:

Pese a que yo estoy muy lejos de ser un experto en bioingeniería, modelos computacionales y robóticos de análisis biomecánico, me voy a permitir la licencia de expresar mi opinión sobre la interpretación desafortunada que se hace de estos modelos biomecánicos, aun sin conocerlos en profundidad. El motivo es que no se puede realizar una interpretación analítica sobre un modelo vivo en el que convergen elementos histopatológicos, nerviosos, metabólicos, funcionales, de relaciones interdependientes, de equilibiro, reparto de cargas, patrones de reclutamiento, etc. No se puede aclarar todo esto con un simple modelo biomecánico! Aunque desde luego, dichos modelos biomecánicos realizan aportaciones fundamentales para entenderlo.

Hallar medidas sobre las fuerzas sobre los ligamentos de la rodilla es una tarea complicada in vivo. Los estudios no se hacen sobre la base de un entrenamiento de campo, duro, como sería un entrenamiento de fuerza, sino con una sola técnica y unas pocas repeticiones. Por lo tanto no evalua el estrés y la fatiga, y los cambios en la biomecánica en las últimas series o últimas repeticiones, donde puede haber un mayor compromiso biomecánico y riesgo de lesiones, y cambien los datos recogidos de presión articular, reparto de cargas, etc. Existe un aumento de las fuerzas de cizalla y de compresión tibiofemoral a medida que aumenta la fatiga, ya que el agotamiento muscular hace que se necesite pivotar en mayor medida sobre la articulación para compensar la pérdida de fuerza.

Por otro lado está la diferencia metodológica entre estudios. La técnica incide directamente en el impacto sobre la articulación, y dependiendo de la técnica, pueden encontrarse unos resultados completamente distintos a otros estudios.

La presión articular no es directamente proporcional al riego lesional de las distintas estructuras. Si me permitís un ejemplo tonto: si te doy un tirón brusco en el brazo por sorpresa, aun a baja intensidad, los elementos de estabilidad dinámica (musculatura) no están protegiendo la articulación, por lo tanto el impacto recae sobre las estructuras de estabilidad estáticas (ligamentos, etc). Si te doy un tirón brusco con una fuerza mayor, pero estás preparado para ello, habrás activado los elementos de estabilidad dinámica, y la fuerza no recaerá sobre la estructura estática y por tanto, el riesgo de lesión será menor a pesar de recibir un estímulo más potente y tener una presión intraarticular mayor. De lesionarse, ocurriría en las estructuras dinámicas (tendinitis, o rotura muscular en un caso extremo). Pero la articulación está protegida.

El momento de fuerza generado en cada articulación en un movimiento complejo se puede medir bastante bien. Pero esto hay que ponderarlo por el área donde se ejerce el estrés, y por las características histopatológicas del ángulo de incidencia, ya que hay zonas mejor nutridas, menos propensas al desgaste, etc.

Evidencia científica:

Wilk 1996: halló que la sentadilla mayor fuerza de compresión tibiofemoral que la extensión en cadena cinética abierta. Sobre el LCP, la máxima tensión en cadena cerrada ocurre entre 85 y 105º de flexión. Sobre el LCA, la máxima tensión ocurre en cadena abierta entre 40º y extensión completa. EMG: mayor activación y co-contracción en isquiotibiales y cuádriceps en sentadillas que en press y extensión de rodilla.

Ozkan 2007 halló que la sentadilla profunda genera mayor fuerza de torsión sobre la rodilla. Concluye que los impactos agudos repetitivos y fuerzas de torsión son el mayor riesgo biomecánico en la articulación de la rodilla.

Zheng 1998 analizó sentadilla vs press vs extensión de rodilla. Halló que el LCP recibía mayor tensión en extension de rodilla que en sentadilla o press. Sobre el LCA no halló una tensión excesiva. Cabe preguntarse si evaluó también la sentadilla profunda.

Mc Lean 2009: Analizó el impacto de la fatiga sobre la sentadilla en atletas NCAA, y encontró que esta altera la biomecánica. La fatiga indujo aumento en angulación y carga total en rotación interna y abducción de la rodilla, disminuyendo los momentos de fuerza en flexión y aumentándolos en abducción (apertura de la interlínea articular) y en rotación interna, así como aumentos del contacto inicial en extensión. La fatiga cambia la biomecánica, y aumenta la tensión sobre las estructuras estáticas. Thomas AC, 2010 encontró los mismos hallazgos en saltos.

Gullett 2009 comparó los cambios en el centro de gravedad en la sentadilla frontal y posterior. La sentadilla posterior mostró mayores fuerzas de compresión y mayores momentos de fuerza en extensión. Las fuerzas de cizalla sobre la rodilla y la activación muscular fueron equivalentes en ambas modalidades, proponiendo la sentadilla frontal como ventajosa para gente con problemas de rodilla y para la salud articular a largo plazo.

Escamilla 1998: encontró que los ejercicios en cadena cinética abierta ejercían mayor fuerza compresiva a mayor extensión y el doble de tensión en LCP respecto a la sentadilla incrementandose con la flexión. Halló una mayor compresión patelofemoral en flexión completa. En cadena cinética cerrada: mayor fuerza compresiva a mayor flexión. Mayor compresión patelofemoral a mitad de extensión. Mayor compromiso en LCA en extensión completa, aunque es un compromiso menor que en LCP. De nuevo he de preguntarme como se realizó la sentadilla.

Escamilla 2001: Evaluó las fuerzas de cizalla en LCA siendo bajas en general, presentando los mayores valores entre 0 y 60º. Encontró fuerzas entre bajas y moderadas en el LCP en todos los ángulos de flexión. Las fuerzas de compresión y de cizalla patelofemorales y tibiofemorales se incrementan a medida que se incrementa la flexión, alcanzando los máximos valores en flexión máxima.

Escamilla 2009 asevera sobre la rehabilitación, que cuando el objetivo sea minimizar las fuerzas de compresión patelofemorales y el estrés mecánico, es más prudente usar rangos entre 0-50º que alcanzar los 60.90º.

Scaglioni-Solano 2005: este autor se muestra favorable a la sentadilla profunda. Encontró un reparto de cargas desde la rodilla a la cadera con la flexión profunda. Sin embargo, solo midió hasta 115º. Encontró mayores momentos de fuerza en la cadera que en la rodilla en sentadilla profunda, tanto en levantadores de peso como en powerlifters. Halló igualmente que los weightlifters tienen mayor momento en la cadera y menor en la rodilla que los levantadores.

Wretenberg 1996: Calculó los momentos de fuerza en sentadillas con barra alta y barra baja, hasta la paralela o profundas. Halló momentos de fuerza mayores en la rodilla y valores mucho mayores de compresión patelofemoral en levantadores olímpicos que en powerlifters, a pesar de que éstos últimos levantaban más peso. La diferencia es que los powerlifters pivotan más sobre la cadera. Halló igualmente mayores valores en sentadilla profunda que en paralela en ambos estilos. De este estudio se puede concluir igualmente que las diferencias en la técnica implican tantas variables como el hecho mismo de sobrepasar o no la paralela.

Granhed, Morelli 1988 encontraron un descenso significante en el tamaño del disco intervertebral en levantadores de peso. Sin embargo, estos presentaban menor dolor lumbar que el grupo control de personas no atléticas. El estudio tiene un tamaño muestral entre powerlifters bajo n = 13.

Un estudio reciente en atletas olímpicos cubanos (entre ellos 5 pesistas que participarían en los J.J.O.O de Sydney), ha encontrado alteraciones subclínicas en 57 de 100 atletas estudiados, significativamente por encima de la media sedentaria, entre las que se incluyen: sinovitis, mal alineamiento del mecanismo extensor, modificaciones en la ecoestructura meniscal, alteraciones de la ecoestructura de ligamentos y del cartílago articular, todo esto con una media de 23 años de edad y con criterio de inclusión no presentar ningún tipo de sintomatología previa (Anillo, Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana 2008). En los 5 levantadores de peso se hallaron manifestaciones patológicas: 5 alteraciones del mecanismo extensor en 3 sujetos; 2 sinovitis unilaterales, un pesista con heterogenicidad de la grasa de Hoffa, y otro sujeto con cuerpos libres intraarticular. Es decir, que se había reventado literalmente trozos de fibrocartílago.

Zhang 2004: Más de 1800 personas en Pekín mayores de 60 años fueron evaluadas y se les realizó una radiografía de rodilla, separando grupos en función del tiempo que declararon permanecer en posición de cuclillas cuando tenían 25 años. Se halló el doble de riesgo de artrosis entre los que mas tiempo pasaban respecto los que menos tiempo pasaban en dicha posición. Aún así, comparado con la población americana, se encontró que las mujeres chinas tienen un riesgo muchísimo menor que las americanas. Hay que preguntarse que papel desempeña el sedentarismo, la dieta, etc.

Estudio Framingham: Un seguimiento durante 35 años halló que uno los factores predisponentes para la artrosis de rodilla es la obesidad, por lo que se dedujo que el impacto mecánico es causa directa de artrosis, sin embargo las personas obesas también tienen mayor incidencia de artrosis en las manos, lo que implica más bien cambios a nivel metabólico. También encontraron mayor incidencia de artrosis en las ocupaciones de mayor esfuerzo física y flexión repetitiva de rodillas.

Messier 2005: evaluó el impacto mecánico de la obesidad sobre la rodilla. Halló que por cada kilo de peso perdido, se reducen 4 kgs de fuerza compresiva y un aumento de la funcionalidad de la articulación. Y vió disminución tanto de la fuerza compresiva, como de la fuerza rotatoria.

Hallet 1994 Encuentra que perros que hacen ejercicio moderado tienen cartílago en mejores condiciones que perros que hacen ejercicio intenso.

Carlin, Sharon et al 2006 proponen que el menisco recibe mayor carga compresiva a mayores ángulos de flexión, y que como resultado de esto, son más propensos a la lesión en dichos ángulos.

Brady, MD 1982 analizó a 83 atletas, de los que más del 50% tuvieron lesiones derivadas del levantamiento de peso, descartándose otras causas que hubieran podido producirlas. Halló con mayor frecuencia dolor lumbar que produjo 7 hospitalizaciones y 4 cirugías, y 4 roturas de menisco que necesitaron cirugía.

Buckwalter 1997 observó que los trabajadores que usan cargas, vibraciones y movimientos repetitivos como granjeros, obreros, metalurgia, mineros y gente que levanta peso en sus trabajos presentan mayor degeneración y prevalencia de OA que otros trabajadores. También observa mayor riesgo de artrosis en deportes competitivos. Klunder 1980 observa lo mismo en jugadores de fútbol retirados, y Vingard 1995 en ex atletas.

Kujala 1995 analizó 28 corredores de larga distancia, 31 jugadores de fútbol, 29 weightlifters y 29 tiradores. Encontró en examen radiológico tibiofemoral y patelofemoral artrosis en el 3% de los tiradores, en el 29% de futbolistas, en el 31% de weightlifters y en el 14% de corredores. Los weightlifters fueron los que mayor incidencia de artrosis patelofemoral presentaron, y los futbolistas de la articulación tibiofemoral.

Calhoon 1999, en un seguimiento de levantadores de peso olímpicos durante 5 años (1990-1995, United States Olympic Training Centers), concluye que las lesiones de rodilla en estos deportistas son crónicas e inflamatorias por sobreuso. Concluye que no hay problemas de estabilidad entre las lesiones presentadas, y que presentan ratios de lesión similares a otros deportes.

Roos 1998 encontró en jugadores de fútbol un 50% de incidencia de artrosis en la rodilla después de 15 años en el fútbol profesional, pero no en el amateur.

Cymet 2006 encuentra que la carrera de larga distancia no incrementa el riesgo de artrosis.

Etherington 1996: Comparó el brazo que carga la raqueta con el contralateral en tenistas. Halló mayor densidad ósea en el mismo, concluyendo que la carga de peso es un estímulo para obtener este beneficio. Halló mayor masa ósea en tenistas que en corredores.

Deacon 1997 encuentra en futbolistas de la AFL un aumento de artrosis, lesiones meniscales y lesiones ligamentosas.

JB&JS 2004 publicó que los atletas tienen mayor degeneración discal en la columna vertebral que las personas sedentarias.

Rossi observa que los deportistas tienen mas riesgo de lesión lumbar que la población normal. Todavía más evidente es en el caso de la articulación de la rodilla.

En resumen:

  • Sobre la rótula y articulación patelofemoral: existe un mayor compromiso por un mecanismo de compresión en sentadilla profunda: mayor fuerza compresiva sobre menor superficie = mayor presión por unidad de superficie.
  • Sobre los ligamentos cruzados: mayor compromiso en sentadilla horizontal, aunque ésta no es excesivamente lesiva sobre esta estructura, ni transmite grandes fuerzas de cizalla en ausencia de fatiga. Sin embargo se necesitan estudios midiendo el impacto de la fatiga sobre el LCP, pero no parece que la sentadilla pueda incidir en el mecanismo lesional del LCP, excepto obviamente, la rehabilitación del mismo si está dañado.
  • Sobre meniscos: mayor posibilidad de lesión traumática en flexión profunda por el movimiento condíleo que es más proclive a pinzarlo en los últimos grados de flexión, y la mayor fuerza compresiva.
  • Sobre la articulación tibiofemoral: el pico de fuerza compresiva sucede a 130º.
  • Sobre tendón rotuliano: existe mayor tensión entre 45 y 90º. Sin embargo esta estructura presenta menor problemática al sobresolicitarse respecto a otras, y menor problemática en el proceso de envejecimiento que el cartílago.
  • Sobre los músculos: a 90º existe la mayor tensión en la musculatura crural. Al tener que frenar el ciclo con un mecanismo netamente muscular, podría existir un mayor riesgo de rotura fibrilar respecto a la sentadilla profunda, ya que esta última descansa también en estructuras estáticas.
  • Sobre el argumento de que para muchos levantadores de peso experimentados es más molesto parar a 90º: los tendones y músculos están ricamente inervados y mandan constantemente abundante información sensitiva a la médula y a centros superiores, sobre tensión, aceleración, posicionamiento, fatiga, dolor, presión… El cartílago sin embargo carece de receptores nociceptivos y por tanto no transmite estímulos dolorosos aunque se esté sobresolicitando dicha estructura. Más molesto no significa necesariamente más lesivo y mucha gente encontrará menos molestias al descansar en los topes mecánicos en lugar de en las estructuras dinámicas, más solicitadas, fatigadas e inervadas.
  • A pesar de que el debate se ha centrado históricamente en la diferencia de la sentadilla horizontal vs profunda, la diferencia en la técnica de levantamiento puede ser tan importante como el ángulo de flexión.
  • Al igual que se malinterpretan pruebas de laboratorio como verdades absolutas que están lejos de abordar la complejidad estructural y las relaciones anatomofuncionales in vivo, también se sobreestima mucho la experiencia personal en base a sensaciones individuales incapaces de interpretar toda la información sensitiva a nivel consciente.

No tendremos pruebas más determinantes para zanjar este debate hasta que no se hagan estudios prospectivos o algún retrospectivo con alguna población homogénea, y se analice el estado articular y la historia lesional de una población deportista que haya hecho una y otra sentadilla, y aún así, el diagnóstico y taxonomización médica de las patologías no se corresponde con los déficit funcionales ni con el dolor necesariamente. Biomecánicamente, ambas formas de sentadilla afectan a estructuras distintas. En general la sentadilla a 90º es más segura, especialmente para población con poco entrenamiento. Sin embargo, también es cierto que las diferencias en la técnica pueden ser incluso mayores que la diferencia entre estas dos modalidades. Hay levantadores de peso que manejan técnicas profundas con mayor seguridad de la que biomecánicamente se ha sugerido transfiriendo el peso y el momento articular generado. Sin embargo, muchos levantadores de peso sobreestiman la experiencia o la comodidad subjetiva en la sentadilla profunda. La información sensitiva que se llega a hacer consciente no es proporcional al daño estructural ni al riesgo de lesión.

  85 Responses to “Biomecánica de la rodilla y lesiones. Sentadilla profunda vs sentadilla horizontal”

  1. Vaya peñazo que he soltao :mrgreen:

    • Unos últimos estudios demuestran que no hay muchas diferencias a nivel de estimulación electrica en los músculos implicados entre una media sentadilla y una sentadilla completa. Además en la articulación de la rodilla, al pasar de 120º en la flexión, la carga puede provocar una degeneración y con ello una lesión crónica en la rodilla.

  2. Peñazo??? ahora mismo me lo leo tio jajajaja gracias! ahora comentare aver…

  3. Muy buen aporte, te lo has currado!

    • Gracias! Se me habrán escapado cosas, así que cualquier discrepancia o comentario en cualquier sentido será bienvenido, más de gente de tu nivel.

  4. pd: recomiendo releer el artículo con calma varias veces, fijándose en las fotos, asegurándose de haber localizado una por una todas las estructuras, mirando los momentos de los vídeos propuestos… es un artículo interesante para digerir bien. Y mejor entenderlo por vosotros mismos que quedarse solo con las conclusiones.

    Ya me gustaría a mí que en mi univerdidad alguien me hubiera explicado la rodilla, el cartílago o la artrosis así :(

    • pues que bien que me hablen sobre esto de esta manera lo busque porque hago mucha sentadilla con barra y empiezo a sufrir problemas de rodilla

  5. Felicidades Fisio. Gran artículo. Está para imprimir :)

  6. Fisio, un artículo completísimo y super trabajado.
    Lo leeré más detenidamente porque esto hay que almacenarlo en la memoy disc :)

  7. Vaya currada fisio, voy a tener lectura para toda la semana 8-O . Ya me duelen las rodillas solo viendo los videos…

  8. Información Bitacoras.com…

    Esta anotación ha sido propuesta por un usuario para ser votada en Bitacoras.com.
    Para que el proceso finalice, deberás registrar tu blog en el servicio….

  9. Suponiendo que la mayoría de aquí no competiremos como powerlifters, ni como levantadores olímpicos [ lo que implica que no haremos tantos levantamientos como han hecho ellos a lo largo de su vida ]; crees qué tendrá tanta repercusión el uso de una u otra ?

    PD: el chino que está leyendo se considera que está en una buena posición de sentadilla profunda? Es que yo creo que debería tener una curvatura dorsal cóncava y no convexa no?

    • Hola, pues la verdad que no me atrevo a estimar si habrá mucha diferencia o no en culturistas que lleven varios años haciendo sentadilla profunda u horizontal. Habrá que esperar a ver si a alguien se le ocurre estudiar a gente de 40 o 50 años que haya estado varios años haciendo una u otra forma de sentadilla y comparar sus rodillas.

      Respecto al chino, efectivamente tiene la curvatura corregida, pero como no tiene peso axial no tiene carga que distribuir.

  10. Muchas gracias por tu contestación ;)

    Por cierto, ¿ tú cúal haces ?

  11. gran labor, felicidades :wink:

  12. ¿Alguien tiene algo que discutir? jajaja

  13. Por eso quité la puntuación de los artículos, para el que quiera criticar algo que tenga que argumentarlo. Así aprendemos todos y a ver si soy capaz de fomentar la participación y que la gente opine para bien o para mal…

    Muscleblog lo lee mucha gente pero la participación no es muy alta

    • Es que es de obligada lectura para los fierreros. Y sobre lo de discutir los artículos es que no hay poco que discutir, simplemente son de 10.
      Ademas con el pedazado tocho que nos has soltado tenemos deberes para dias, yo creo que para septiembre del año que viene te lo empiezo a discutir.

  14. Yo con que os lo leias de verdad me conformo jajajaja :wink:

  15. gran labor, felicidades :wink:

  16. Me podrias explicar algo del analisis biomecanico de la difusion patelofemoral que nombraste :-?

  17. Exactamente que es lo que quieres saber o lo que no ves claro?

  18. Lo he encontrado muy interesante. Y proporciona una perspectiva que invita a la reflexión sobre algunos de los ejercicios que realizamos en nuestro entrenamiento.

  19. Por cierto, puedes ver algunos entrenamientos en http://www.entrenocruzado.com. Tu opinión nos iteresa, y nos la puedes hacer llegar a entrenocruzado@gmail.com

  20. Buenos dias muchachos: Les comento mi caso a ver que opinan.
    A los 18 comenc a a entrenar en el gimnacio con sentadilla media no mas.
    A los 24 ya bastante avanzado con las cargas y peso corporal (64kg a 97 kg) empece a ver que mis piernas si soprtaban el peso pero no mi cintura baja, reforce las cargas en peso muerto para compensar y tener espinales fuertes y se soluciono.
    un año mas tarde realizando sentadillas a 90 grados me desgarre el vasto medio y lo mas tramuatico el psoas iliaco, que dolor!! incapacitante!! esto desencadeno una pubalgia que supe sobrellevar por dos años hasta que me tope con un entrenador que se habia cortado un aductor y me dijo que la pubalgia la erradico con sentadilla profunda (cargas progresivas) hasta eliminar el desbalance muscular de la cadera provocado por los muculos fuertes vs los debiles reabilitados.
    Asi es como conoci la sentadilla profunda, que ejercicio mas placentero de ejecutar!! hasta que al año y medio de “amor” con previos avisos e inflamaciones repetidas de mis rotulas dije basta y fui al traumatologo luego de varios meses. Con simples radiografias se podia observar que mis rotulas se habian desplazado hacia afuera y que consecuentemente se inflamaban y sobrecargaban a los meniscos internos, dolor mas liquido mas dolor y mas liquido sin ni una fisura. Elimine la sentadillas profundas, elimine la sobrecarga para curarme, reforce los vastos internos para que no dejen ir mi rotula hacia afuera y estoy comenzando de nuevo, pero me pregunto: esto lo disparo la sentadilla profunda?? Los entrenadores me felicitaban por la adecuada tecnica ejecutada, solo me queda pensar en la sentadilla misma y la poca o casi ninguna elongacion que tenia… que opinan.

    • Hola,

      una técnica correcta minimiza el riesgo de lesiones traumáticas, pero no evita lesiones degenerativas ni la sobrecarga a la que sometes a tu organismo, especialmente fuerzas compresivas. La sentadilla profunda genera mayor degeneración en la rodilla que la sentadilla a 90º, y si tienes un aparato extensor desalineado, has podido sobrecargar la articulación en un area de superficie más reducida, lo que aumenta el daño. A mayor flexión, más degeneración del cartílago, hay pocas dudas de esto. Vuelve a la sentadilla horizontal, y excepto que seas profesional, tómatelo con más calma, puesto que levantar pesos excesivos pasa factura en la salud. Respecto a la rótula, además del fortalecimiento de vasto interno, usa alguna sujección los días que vayas a trabajar pesado.

      Recuerda que en cualquier rehabilitación de rodilla debes incluir flexibilidad, potenciación, propiocepción y un buen metabolismo aeróbico, ya que las fibras lentas estabilizan y orientan las fibras rápidas.

      saludos!

      • En general, si vamos a mover grandes pesos en sentadilla olímpica y queremos minimizar el riesgo/desgaste, sería siempre más aconsejable la sentadilla frontal? Y por curiosidad, conoces a Kelly Starret, te parecen buenos sus consejos y su forma de hacer la sentadilla?

        Muchas gracias, tus posts y consejos me sirven de mucho y ojalá tuviera acceso a más preguntas cortas. Dbeerías hacer una sesión de “Q & A”

        • Por palanca, la sentadilla frontal impone menos carga sobre la rodilla, pero la sentadilla frontal es agresiva para el plexo braquial y la cintura escapular en general. Probablemente lo menos lesivo es cambiar las técnicas, y mejor aún, bajar peso y añadir otros elementos de dificultad, ejercicios de funcionalidad, etc.

          Saludos!

  21. Hola Fisio,

    Muy buen artículo y muy currado, Gracias

    Yo tengo un problemilla, y es que haciendo las sentadillas a 90º me molestan/duelen más las rodillas que haciendolas casi profundas o profundas

    - casi profundas=> cero problemas,
    pero
    - profundas => a veces si a veces no, en este casi según el peso usado y previo calentamiento.

    Un Saludo

  22. Hola SMS,

    Expuse en el artículo el por qué sucede esto con frecuencia:

    “Sobre el argumento de que para muchos levantadores de peso experimentados es más molesto parar a 90º, les creo. Los tendones y músculos están ricamente inervados y mandan constantemente abundante información sensitiva a la médula, sobre tensión, aceleración, posicionamiento, fatiga, dolor, presión… El cartílago sin embargo carece de receptores nociceptivos y por tanto no transmite estímulos dolorosos aunque se esté sobresolicitando la estructura. Más molesto no significa más lesivo y mucha gente encontrará menos molestias al descansar en los topes mecánicos en lugar de en las estructuras dinámicas, fuertemente solicitadas, fatigadas e inervadas.”

    A 90º solicitas más cocontracción muscular como freno dinámico, hay mayor tensión en el tendón rotuliano, y es posible con ello que exista a este nivel un mayor riesgo de rotura muscular y tendinitis como hallazgos más relevantes. Ninguna de las dos sentadillas está exenta de riesgo. En mi opinión son más preocupantes los riesgos sobre el cartílago y la alineación del aparato extensor y los meniscos que acompañan a la sentadilla profunda y que no son enviados via aferencias sensitivas conscientes hasta que se inflama el periostio, como parece en el caso del cartílago. Pero si tú particularmente encuentras muy molesto los 90º, quizás tengas una biomecánica que se sobresolicita demasiado a 90º. Habría que evaluarlo individualmente.

    • Gracias por responder Fisio, a eso mismo me estaba refiriendo, podría ser por mi estructura (extremidades largas, osea piernas y brazo y tronco más corto) o otras razones(??). Como bien dices sería evaluarlo alguien(medico deportivo? preparador? Personal T?), experto en el tema, en persona..

      Muchas Gracias. :wink:

      Un Saludo

  23. Podría ser por falta de elasticidad o porque tienes alguna estructura que te causa dolor por desalineación, o exceso de presión por X causas… podrían ser muchas cosas. Habría que empezar por dilucidar que estructuras te duelen exactamente cuando estás a 90º para orientar la evaluación de lo que te puede estar causando las molestias. Desde algo tan sencillo como poca elasticidad, hasta una intrincada correlación biomecánica.

    No es fácil que nadie sepa evaluar esto y darte una orientación adecuada. El más próximo sería un fisioterapeuta experto en entrenamiento, o algún experto en biomecánica (traumatólogo o fisio) que tenga un laboratorio de fisiología y se dedique a hacer estudios con atletas. Un entrenador esto no lo entiende, es demasiada anatomía y biomecánica. Un fisio y un traumatólogo “normal” tampoco, porque no conocen la biomecánica y patomecánica de la sentadilla de una forma tan específica como la que plantea tu problema.

  24. Hola Fisio. Desde mis limitados conocimientos no entiendo bien la obesión en los gimnasios por las sentadillas tradicionales, sean a 90 grados o profundas. Hasta donde yo entiendo, ese es un ejercicio que solo le va bien al 5-10% de la población, así como los “buenos dias”. Los demás correriamos un alto riesgo de lesión que considero innecesario. Hay otros ejercicios donde se disminuye muchísimo ese riesgo, como en la sentadilla bulgara o las llamadas “pistol squats” donde podemos trabajar muy intensamente sin necesidad de jugarnos el físico y obteniendo los mismos resultados. Tampoco entiendo las máquinas para trabajar el quadriceps(leg extensions) dónde la rodilla tiene una presión terrible, o los llamados “leg curls” donde los isquiotibiales y el biceps femoral hacen un gesto que en la vida real no tiene apenas aplicación funcional. El quadriceps y los isquios deberian trabajarse con almenos una pierna apoyada en el suelo que es donde normalmente van a estar y haciendo ejercicios más funcionales que limitan muchísimo el riesgo de lesión. Cual es tu opinión al respecto? un saludo y gracias, tus posts son siempre una inspiración para seguir estudiando.

  25. El entrenamiento siempre depende de lo que quieras conseguir. Por ejemplo, en las sentadillas a una pierna como ventaja disminuyes la carga axial y reclutas más fibras estabilizadoras, aunque habría que consultar perfiles de activación por EMG en los ejercicios concretos y evaluarlos objetivamente.

    Sin embargo no están carentes de riesgo: en la práctica clínica, uno de los mecanismos de lesión del menisco es la incorporación desde cuclillas, y a una pierna, este riesgo estará incrementado. No me parecen ejercicios más seguros que la sentadilla, puesto que la flexión es muy forzada y se puede ver comprometida la estabilidad en mayor medida que la sentadilla.

    El entrenamiento más funcional lo veo esencial para el rendimiento físico, al trabajarse estabilidad, propiocepción, fuerza explosiva, etc. Las sentadillas son para hipertrofiar fundamentalmente.

    Saludos!

    • De verdad no te parece más seguro sentadillas a una pierna(búlgara) a 90º que la sentadilla tradicional? agarrando una macuerna con la mano contraria y sin peso encima de las espaldas. A nivel de rodilla creo que es más seguro pero sobretodo a nivel lumbar. Al que levante 200 kilos en sentadilla tradicional y crea que sería demasiado fácil le invito a probarlo. También hipertrofias con sentadillas a una pierna a pesar de que se comprometa la estabilidad como tu dices. Acaso no se compromete la estabilidad en sentadilla tradicional para conseguir mantener la postura sin doblar la espalda? Gracias

  26. Tendría que probarlo y habría que ver las correlaciones electromiográficas. Pero si es ese ejercicio hasta 90º no es tan duro como las pistol squats, que me parece un riesgo demasiado grande. Ten en cuenta que éramos cuadrúpedos y ya hemos pasado a 2 puntos de apoyo, lo que de por sí es inestable y de hecho nos provoca problemas, por lo que siempre el apoyo a una pierna va a ser muy inestable, no solo a nivel biomecánico. Desde el punto de vista de control motor, seguimos siendo cuadrúpedos, como vemos con los sistemas cruzados que lanzan los movimientos del tronco. Ten en cuenta que el control motor no está entrenado eficientemente para correciones monopodales, tenemos dos hemisferios unidos por un cuerpo calloso y cruzado en la decusación piramidal, por lo que el equilibrio no es solo una cuestión biomecánica sino neurológica, y el control se realiza en un sistema de dos direcciones, y si falta una el control propioceptivo está incompleto.

    La inestabilidad de la sentadilla recae sobre todo el cuerpo, no sobre una rodilla aislada que es lo que me da miedo. Eso no quita para que sea lesivo por ejemplo para los discos vertebrales. No hay un ejercicio exento de riesgos.

  27. Solo decirle que impresionante artículo de búsqueda científica y valoración de resultados. Da gusto encontrar artículos con este tipo de rigor de vez en cuando, si me permite, le haré un enlace desde mi web para compartir esta fantástica información.

    Gracias por su trabajo.

  28. Hola fisio.
    Soy triatleta y tengo un problemilla con mi rodilla izquierda que no consigo solucionar en varios meses.
    ¿sabes de algún profesional en Sevilla con conocimientos en biomecanica de carrera y rodillas?
    Muchas gracias

  29. HOLA ME DIJERON QUE EL LEG EXTENSION Y EL LEG CURL TE LASTIMAN LA RODILLA, YO PENSE QUE TE AYUDABAN A MEJORARLA, ME PUEDES DECIR SI ES VERDAD ?????

    • Hola, es una afirmación demasiado absolutista y descontextualizada, por lo tanto no es veraz. Depende de como entrenes y con que fin… Aunque en general soy más partidario de las sentadillas, no tienen mayor riesgo que cualquier otro deporte como correr etc.

  30. Fisio, llevo unos 5 años haciendo sentadillas profundas y hasta hace unos meses nunca me habian dado problemas. Sin embargo, de unos meses hasta ahora, noto molestias en la rodilla derecha (a veces en la flexion profunda durante el ejercicio, a veces despues de haber hecho la sentadilla); el dolor es justo en el centro de la rodilla. Me estoy planteando pasar a la sentadilla a 90º, pero tengo entendido que hay musculos del cuadriceps, como el vasto interno, que no se trabajan bien con ella. Que opinas?, habria que hacer otros ejercicios para compensar esa perdida de estimulo en el V.I.?

    • Hola Ivan,

      depende de tus objetivos atléticos/nivel de entrenamiento y de lo que quieras arriesgar tu rodilla. La sentadilla es un ejercicio muy completo para todo el tren inferior para una persona “normal”, y no va a catabolizar su vasto interno así por así pasando de una sentadilla a otra. Pero personas que quieren lograr mucho desarrollo etc, pues ya es evaluar personalmente el riesgo/beneficio, ver su grado de desarrollo etc

  31. Hola, tengo un problema en la rodilla izquierda, me duele mucho al apretarla o cuando me pongo en cuclillas, es decir flexion maxima, ni que hablar de hacer sentadillas con pesos.
    Tengo 24 años y mi idea es continuar con el Culturismo, segun dos traumatologos que vistié, tras ver la resonancia magnetica, uno me dice que es condromalacia rotuliana “rodilla de saltador” y otro me dice que lesion o daño de meniscos en hoja de libro.

    Constantemente leo que la sentadilla es el mejor ejercicico para el desarrollo muscular general sobre todo del tren inferior.

    Quisiera saber que me aconsejan, con que ejercicio lo puedo sustituir, y si deberé eliminarlo para siempre de mi rutina.
    La verdad que no quisiera cambiar de deporte por la lesion que tengo, pero voy perdiendo2 meses sin entrenar las piernas, voy 2 meses de fisioterapia con apartos (magnetoterapia) y la cosa no parece mejorar.

    mi email es poderoso@argentina.com

    Muchas Gracias desde ya

    • Hola Rodrigo, como expuse en el artículo rehabilitación vs fisioterapia que puedes encontrar en la página principal, la rehabilitación no es lo mismo que la fisioterapia, y como bien has comprobado, no sirve para mucho.

      Si te duele al apretar la rótula me inclino más por el tema de la condropatía. Te recomiendo que no te pongas en manos de un traumatólogo ni de una cirugía hasta que no te vea un buen fisioterapeuta que te mire la rodilla y te paute un protocolo de ejercicio terapéutico. Los fisioterapeutas de equipos de fútbol suelen llevar razonablemente bien el tema de las piernas. Lo de la rehabilitación estás perdiendo el tiempo, no van por ahí los tiros.

  32. Me olvide remarcar mido 1,76 y peso 78,5 kilos. El doctor quiere hacer una atroscopia para ver bien la lesion, pero el fisioterapeuta dice que no le parece hacer una cirugia a modo de “exploracion” que me la realice si es contundente el diagnsotico. ayuda, gracias

  33. Muchas Gracias por tu respuesta fisio, coincido totalmente contigo en tu articulo “rehabilitación vs fisioterapia”, ya que tras AINEs, y varios meses de lampara de calor y masajes diarios, no me han quitado una contractura de la espalda que me refleja el dolor hasta el pecho, solo se me pasaba por unos dias y volvia, a pesar de estar “tranquilo” y hasta hacer “yoga”.
    Voy a seguir tu consejo y buscare algún terapeuta de fútbol, pero vivo en Argentina y en una ciudad muy lejana a Buenos Aires y lamentablemente traumatologos y fisioterapeutas carecen de capacidad y conocimientos, solo buscan que uno gaste dinero y siga con el problema.

    Un abrazo, agradecido

    Rodrigo

  34. Nuevamente excelente artículo, me lo leí todo.

    Una cuestión que me gustaría que abarques es el tema de las agujetas o dolor post entrenamiento, cuál es su origen porque hay varias teorías al respecto. Sería bueno que nos des tu punto de vista.

    Un saludo Fisio,

  35. La teoría del ácido láctico no se sostiene, lo de la glucosa tampoco. En mi opinión es un mecanismo inflamatorio durante el proceso de reparación del músculo dañado, y de sensibilización neuronal al dolor como mecanismo evolutivo de protección y autorregulación conductual que acompaña a cualquier trauma.

    Saludos!

  36. Excelente artículo, aunque en parte se me escapa al ser tan técnico…yo tenía una duda, y es a qué puede deberse la crepitación de la rodilla/rotula, ya que la izquierda me crepita un poco, con total ausencia de dolor, y la derecha apenas me crepita, pero alguna vez emite algún chasquido, también sin ausencia de dolor. Estoy un poco mosqueado con esto.

    Me ha quedado claro, para mí la sentadilla a 90º.

  37. Lo más común es algo de desgaste del cartílago a medida que la rótula se inserta en el surco femoral (durante la flexión). Lo ideal es que te valore un buen fisio que mire un posible pie prono en un proceso ascendente de rotación tibial que luxe la rótula a exterior creando micro impactos durante la carrera o una incongruencia femoropatelar. También puedes tener un proceso descendente por inhibición de gluteo medio y glúteo mayor, con compensación de tensor de fascia lata y flexores de cadera.

    Pero vamos, la salud de la rodilla no es lineal al estado del cartílago, afecta más el estado funcional de la misma.

    Saludos.

    • El tema del pie prono puede que quiza tenga una ligera tedencia aunque no me atreveria a afirmarlo,en carrera puede ser (aunque no corro).

      En estos momentos no estoy entrenando,pero siempre hago un calentamiento dinamico tratamdo de activar gluteos.

      Estoy comenzando a interesarme por los estiramientos por cadenas musculares,tengo entendido que bien efectuados van bien para temas de descompensaciones musculares etc

      saludos

  38. saludos juego softbol y hace mes y medio corriendo me trono la rodilla ya me sacaron placa y me dijeron que tenia desviada la rotula y no puedo caminar bien todo este tiempo he tenido dolor eso requiere operacion

  39. Pues así en dos frases es imposible saber lo que te pasa ni que le pasa a tu rótula…

  40. Muy completo el artículo aunque difícil de interpretar por un lego aunque sea razonablemente culto. Se usan términos y abreviaturas que no se han definido previamente y cuya interpretación se da por supuesta. De todas formas excelente…y un poquito atemorizante. En mi caso particular, comencé a sentir dolor en la rodilla derecha al llegar a los 80 kilos en sentadilla a 90. El profesor del gimnasio me sugirió elevar los talones sobre discos pequeños de a kilo a modo de apoyo y fue una maravilla, pude continuar sin dolor hasta los 120 kilos…pero ahora el dolor ha reaparecido. Siempre es leve porque inmediatamente suspendo el ejercicio pero odio tener que parar y no creo que exista un equivalente tan ventajoso para la hipertrofia del tren inferior. Uno no quiere ser como Tom Platz, pero bueno…la armonía es importante Ahora hago sentadillas frontales con una birria de peso y me duelen las muñecas.
    En suma, me gustaria que nos explicaras la influencia de elevar los talones y que se puede hacer para trabajar las piernas de manera decente pero sin deshacerlas en el proceso, pues tengo 41 años y me propongo vivir unos cuantos mas de la mejor manera posible…Un saludo

  41. Tendré en cuenta tus sugerencias Nacho.

    En cuanto a elevar los talones, tiene sentido en 2 situaciones: acortamiento de cadena posterior (persona que se le elevan los talones al bajar o que se nota incómoda), ya que daría un punto de apoyo. La segunda tiene que ver con el equilibrio, sobre todo en personas de piernas largas, muy altas o de pelvis estrecha que son más inestables y que tienen que hacer un mayor esfuerzo sencillamente en la propia estabilidad de su cuerpo al ejecutar sentadilla, permitiendo un alineamiento axial algo más anterior.

    Pero vamos, es algo personal, en absoluto es cómodo ni recomendable para todo el mundo. Yo miraría que tu pierna esté equilibrada en los aspectos que se asocian con lesiones, con dolor etc: balance articular, balance de fuerza, flexibilidad, propiocepción, etc. Echaría un vistazo a una radiografía de rodilla por si puede ayudar algún tape. Cuestión de dar con un buen fisio que te oriente en el trabajar los déficit funcionales de tus rodillas. Esta valoración es lo único adecuado para la salud de tu rodilla.

    Saludos

  42. Hola fisio,

    Con una hoffitis recuperada que ejercicios recomiendas hacer para potenciar piernas ? Me operaron de LCA/menisco, estoy recuperado de ello, pero tuve hoffitis al final de la recuperación. Soy futbolista, y potenciar cuádriceps/isiquotibilales supongo que es vital viniendo de la lesión. También insisto mucho en propio, flexibilidad y ejercicios funcionales, pero no se que hacer para potenciar y no dañar la articulación.

    Gracias!

    • Cierto, creo que me escribiste y se me debió pasar.

      Pues me es muy dificil decir cosas así en abstracto respecto a lesiones, porque no se cual es el estado de tu rodilla de todas las cosas que planteo en el artículo: no se tus deficiencias neuromusculares, no se que tal se mueve, no se si tienes algún desequilibrio, no se el estado agonista antagonista, no se que tal está tu ROM, no se tu alineación biomecánica, no se que control motor tienes en cadena cinética cerrada… tu “diagnóstico” no me aporta gran cosa. Es como decir que Paco tiene una depresión. Es una etiqueta diagnóstica vacía. Necesito saber las circunstancias de Paco para saber en que consiste su depresión. Esa es la diferencia entre la medicina y la psicología, y entre la traumatología y la fisioterapia.

      Es una de las cosas que trato de explicar en este y otros artículos. Esas webs de consejos para todo el mundo según la patología… no funciona así. Ojalá. Pero es mucho más complejo evaluar y cuidar una articulación adecuadamente.

      Por eso no he explicado aquí demasiado sobre lesiones… pero lo haré! :wink:

  43. Extraordinario artículo; que realista, a la hora de buscar objetivamente las relaciones causa efecto; que sutileza para describir y separar objetivamente el verdadero conocimiento de la pedantería que tanto abunda en nuestro medio deportivo. Me quedo con un extraordinario concepto vertido por el autor; cual es el de desenmascarar al todopoderoso médico que no baja a la realidad y sólo ve una parte de la ciencia al centrar su quehacer profesional sobre la base de textos y sentados en su consulta médica. En mi modesta opinión, el autor centra una problemática que va más allá de un simple diagnóstico por cuanto el acierto o error de éste, implica la materialización o no de un proyecto de vida, de una ilusión, de un sueño, de un deseo; es decir se juega con el “querer ser de una persona”. Su planteamiento, al poner sobre el tapete que: “uno de los grandes problemas con los que nos encontramos hoy: el sobrediagnóstico por un lado, ya que se diagnostican alteraciones estructurales que no suponen ningún problema para la persona, y por otro la catalogación de las patologías de acuerdo a los textos y pruebas diagnósticas médicas (medicalización de alteraciones que no causan disfunción), nos invita a la reflexión, al análisis y a la búsqueda de la verdadera causa que genera un obvio efecto.
    Soy un modesto profesor de educación física y entrenador que enseñó y entrenó a múltiples deportistas precisamente con la “sentadilla profunda” en desmedro de la “sentadilla en la horizontal” teniendo sobré sí la espada de Damocles, tratando siempre, por un lado, de sacar el mejor logro deportivo con la menor agresión a la salud posible. Ello nunca fue fácil, siempre con la duda ¿estaré en lo correcto, se lesionarán? Sin embargo a la lectura de este artículo, a la honestidad con que se plantea el autor, a la profundidad con que describe la problemática, me permite ver algo de luz, aunque tardía pero luz al fin y concluyo al igual que él, que no es ni lo uno ni lo otro, sino que la justa medida, la yuxtaposición perfecta entre ambas; todo depende del objetivo y la metodología adecuada que se pueda crear y/o aplicar. Lo que planteo es que además de todo lo vertido en el artículo se debe agregar de que se está en presencia de un “proceso dinámico de entrenamiento formativo o deportivo” con una multivariada aplicación de cargas de entrenamiento (Volumen, Intensidad, densidad, duración, frecuencia y extensión del estímulo aplicado) cuya piedra angular está basada en el proceso de adaptación, en la adecuación y modificación de estructuras anatómicas que implican transformaciones profundas a nivel molecular que permiten o no la consecución de un logro físico deportivo.
    Agradezco la publicación de este tipo de artículos que auguran una respuesta a las múltiples problemáticas a que nos vemos enfrentados en el día quienes queremos desarrollar la educación física, el deporte la recreación, pero con pleno resguardo de la salud física y mental.

    Felicitaciones y mis disculpas si me alargué en demasía.

    Cordialmente

    Hugo Villarroel González
    Profesor de Educación Física
    Entrenador de Atletismo

  44. Hola Hugo,

    efectivamente todo lo que indicas sobre un volumen, intensidad, descanso adecuados es más importante que el hecho de bajar más o menos profundo. Incluso depende de la propia configuración anatómica de la personas: sus debilidades en sentido kinesiológico. No es sencillo tener una palabra absoluta sobre este tema.

    Saludos!

  45. recibi un golpe apenas por debajo de la cabeza del perone y se me hincho la rodilla, en extencion principalmente se nota por encima de la rotula, si la flexxiono el liquido ocupa el lugar lateral de la roddila donde estarian los meñiscos.
    el mecanismo de lesion fue un choque de una roddilla de un adversario, yo me pongo delante y el golpea mi perone o peroneo lateral largo, luego de eso la hinchazon sin hematosis.

    gracias.

  46. Fantástico articulo de verdad,

    tienes algún blog propio donde vayas colgando artículos o sepáis de conocidos expertos que lo hagan? si me podéis facilitar paginas y/o foros que estén bien…

    También quería preguntar sobre el libro que comentáis, el de ejercicio físico en salas de acondicionamiento muscular es un buen ejemplar para ampliar conocimientos sobre estudios científicos demostrados?

    Muchas gracias

    Xavi

  47. Me parece muy informativa tu investigación, Me podrías pasar la bibliografía de tus antecedentes?. Me serviria mucho para mi tesis. Gracias.

  48. Me sumo a la larga lista de elogios y agradecimientos q ha tenido este artículo. Muchas gracias y felicitaciones por tan buen trabajo!!! Se nota q además de conocimiento tenés mucho sentido común.
    Tengo 35 años, bastante deporte encima pero poco gimnasio. Hago crossfit hace dos meses y se me ha diagnosticado condripatía rotuliana. Mi idea es parar un tiempo, y luego comenzar con poco peso, haciendo sentado llama menos profundas, y poniendo mucho énfasis en mejorar la técnica. Tengo alunas preguntas:
    1) que te parece mi plan?
    2) sirve de algo tomar glucosamina para intentar mejorar/recuperar el cartílago?
    3) sirve de algo usar rodilleras de neopreno (en crossfit se usan mucho unas marca Rehband y también Rogue)?
    4) tengo acortamiento muscular. Debería mejorar eso como parte del camino de mejorar la técnica?
    Saludos,
    Mariano

    • Hola,

      como yo enfoco las cosas, para mí la condropatía es un pseudodiagnóstico, ya que el estado del cartílago no determina proporcionalmente el dolor o la disfunción. Lo importante es el estado de tu rodilla a nivel de fuerza, equilibrio biomecánico y cinesiológico, etc. Eso te debería contestar lo de la glucosamina. en cuanto a la técnica, no hay una técnica perfecta, sino cosas adecuadas para los desequilibrios de cada persona, que sin valorar tu rodilla, no se cuales son.

  49. Buenos días!

    Felicidades por tu excelente blog!

    Quería comentarte algo sobre mi rodilla, quizás puedas ayudarme…

    Me rompí totalmente el tendón rotuliano, me operaron colocándome un cerclaje y tunelizándome la rótula. A los dos meses me sacaron el cerclaje y estuve en silla de ruedas, escayolado e inmovilizado con un aparato durante casi tres meses. Siempre he hecho mucho deporte, ( de hecho la cirujana me dijo que tenía los tendones hechos jirones y quizás podía ser por exceso de deporte). Cuando pude soltar las muletas empecé a ir al gimnasio a caminar, nadar y hacer bicicleta.
    Hoy ha pasado justo un año, camino bien pero mi rodilla claudica cada día unas 3-4 veces sin llegar a caerme, tengo la pierna lesionada mucho más delgada que la otra, no puedo correr ni caminar rápido, tengo un dolor constante al cual ya me estoy acostumbrando y se oyen chasquidos en cada movimiento que hago.

    Es un poco desesperante…pero tuve la mala suerte!!

    Podrías indicarme ejercicios que no empeorarán mi situación y sirvieran para reforzar la zona de la rodilla?

    Gracias de nuevo.

  50. Felicitaciones por su blog, es un excelente articulo y me será de gran utilidad para la realización de mi informe de biomecánica. Muchas gracias.

  51. excelente artículo, me parece demasiado interesante y me hizo obtener nuevo conocimiento, estoy haciendo mi tesis sobre lesiones de rodilla en culturistas y me ayuda demasiado, pero quisiera saber si me pueden enviar el nombre del autor y el año en que se publico este artículo para anexarlo a mis referencias… Muchas Gracias

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