Deficiencia epidémica de Vitamina D. Salud cardiovascular, cancer, función neuromuscular, neurología, dolor crónico, inflamación e inmunidad

Deficiencia epidémica de Vitamina D. Salud cardiovascular, cancer, función neuromuscular, neurología, dolor crónico, inflamación e inmunidad

A pesar de su nombre, la vitamina D no es una vitamina, sino una hormona esteroidea del grupo de los secosteroides, y por lo tanto es un potente regulador del metabolismo celular uniéndose a su receptor nuclear intracelular. Como sabemos, las instituciones médicas han establecido unas CDR (cantidad diaria recomendada) de cada vitamina. Sin embargo, estas CDR no se han establecido según los niveles óptimos para la salud , sino que se han establecido para evitar la enfermedad más evidente asociada a su deficiencia. Las CDR de vitamina D se establecieron en base a la observación de McCollum y Davies que una cucharada de aceite de hígado de bacalao prevenía el raquitismo. Así, la cantidad equivalente de vitamina D contenida en una cucharada de aceite de hígado de bacalao conforma la actual recomendación de las CDR. Los niveles recomendados de vitamina C a día de hoy, son básicamente aquellos que previenen el escorbuto (1,2)

Hasta 1998 los niveles de vitamina D en sangre considerados adecuados por la comunidad médica eran de 10ng/ml. Ese mismo año sin embargo, Holick publicó en The Lancet que 20ng/ml eran los niveles necesarios para mantener un nivel adecuado de la hormona PTH , estimulada con bajos niveles de calcio en plasma, cuya absorción depende en un 90% de la vitamina D disponible. Tanto el nivel óptimo de absorción de calcio como de menores valores de PTH se encuentran en unos 30ng/ml. (3)

Sin embargo, además de ser clave en el metabolismo del calcio y la PTH, la vitamina D es un potente regulador de los ciclos de proliferación, diferenciación y apoptosis celular, siendo por lo tanto una molécula crítica en el metabolismo del cancer, en el metabolismo musculoesquelético y en la inmunidad. También es un regulador de la cascada de eicosanoides, disminuyendo las citoquinas proinflamatorias (TNF, PCR, IL6,IL12) y aumentando citoquinas antiinflamatorias como IL10, lo que explica su capacidad analgésica en pacientes con dolor crónico, al disminuir la inflamación y la nocicepción. Aunque siempre se ha ligado la acción de la vitamina D al metabolismo óseo a través de la absorción del calcio, se han identificado receptores de vitamina D en distintas estructuras del cerebro, médula espinal, y ganglios sensitivos, por lo que la vitamina D está fuertemente implicada en el metabolismo del sistema nervioso, actuando no como una vitamina, sino como un neuroesteroide. La vitamina D está implicada en la expresión del factor de crecimiento neuronal NGF, responsable del crecimiento y supervivencia de las neuronas (4,5,6,7). Se ha encontrado deficiencia de vitamina D en enfermedades neurológicas como Alzheimer, Parkinson, esclerosis múltiple, epilepsia o esquizofrenia, en trastornos del estado de ánimo como depresión, y en el empeoramiento de la función cognitiva. También se han hallado receptores de vitamina D en el músculo liso, músculo cardíaco y vasos sanguíneos, aunque el debate sobre la discriminación inmunohistoquímica para detectar los receptores VDR no se ha zanjado, habiéndose sugerido que la acción de la Vitamina D pueda ser principalmente indirecta (8). Existen además receptores de vitamina D identificados en el hígado, pulmones, próstata, colon, gónadas, tejido mamario, tejido musculoesquelético, etc, lo que explica la enorme diversidad clínica asociada a la deficiencia de vitamina D.

Los datos epidemiológicos son muy contundentes: aquellas personas con niveles de vitamina D más altos tienen un riesgo de diversos tipos de cancer cancer reducido a la mitad respecto a aquellas personas con niveles más bajos. También aquellas personas con niveles más elevados de vitamina D presentan un 250% menos de cardiopatías, menor incidencia de diabetes tipo I y diabetes tipo II, menor incidencia de artrosis, osteoporosis, fracturas, caidas, asma, alergias, infecciones respiratorias, artritis, fatiga, hipertensión, ciertas enfermedades neurológicas y menor mortalidad por cualquier causa (8,9,10,11,12).

En la Universidad de Boston y California, Garland, Holick y otros estiman que solo en Estados Unidos y Reino Unido, entre 70.000 y 80.000 personas mueren prematuramente cada año por falta de vitamina D. El coste sanitario por falta de vitamina D lo estiman en unos 50.000 millones de dólares, mientras que el coste sanitario por un exceso de radiación solar debido a ciertos tipos de cancer de piel lo estiman en unos 6000 millones, por lo que los beneficios de la exposición razonable al sol sobrepasan los riesgos, tanto en términos de mortalidad, como en impacto para el sistema nacional de salud de cada país (13). Grant calcula en un 20% las muertes reducidas en las enfermedades asociadas a la falta de vitamina D. El coste económico de la vitamina D es muy bajo, los efectos secundarios mínimos y los beneficios potenciales muy amplios (14). Investigadores del University College de Londres presentaron en la conferencia de European Society of Human Genetics (ESHG) polimorfismos como marcadores del status de vitamina D para evitar factores de confusión asociados a los estudios que han arrojado resultados mixtos. Encontraron que por cada incremento de un 10% en los niveles de vitamina D, el riesgo de desarrollar hipertensión disminuía más de un 8% (15). La enfermedad cardiovascular y los infartos asociados a hipertensión, asociados tanto a la falta de exposición al sol como a la falta de vitamina D, producen 80 veces más muertes que el cancer de piel en el Reino Unido (16).

Al contrario de lo que se ha afirmado desde ciertas asociaciones médicas, los datos epidemiológicos sugieren que la exposición al sol a lo largo de la vida podría proteger contra los melanomas y en varios estudios es la ausencia de exposición al sol lo que parece relacionarse con una mayor incidencia (17,18,19,20,21,22). El melanoma es más común en trabajadores de interior que de exterior y es más habitual en las zonas de la piel no expuestas al sol (23,24). De hecho, en Japón el melanoma más frecuente ocurre en las plantas de los pies (25), además de ocurrir dentro de la boca o en los órganos sexuales. La exposición solar está en algunos estudios asociado con una mayor supervivencia a los propios melanomas (25). Lo mismo se ha documentado con ciertos tipos de linfomas (26). De forma prospectiva, se ha documentado que la exposición a radiación ultravioleta produce una disminución en la mortalidad por cancer en general, y de forma específica de próstata, colon, pulmón, riñon, vegiga, etc (27). Por otro lado, la exposición al sol es antidepresiva y mejora los ciclos de sueño, lo que produce mejoras adicionales en la salud. Mientras que la relación de la exposición solar con el melanoma cuanto menos no está claramente documentada, el resto de beneficios sobre la salud podrían sobrepasar los riesgos.

Un gran secreto: los seres humanos necesitamos el sol para vivir. Venimos de África y nuestra piel al salir de allí se aclaró buscando desesperadamente el sol. Es absolutamente antidarwiniano pensar que hay que evitar el sol. Tampoco parece que hayan aumentado los melanomas como dicen las asociaciones de dermatólogos. Lo que ha aumentado es diagnosticar como cancer lunares que no son cancer según documenta Welch en la Universidad de Dartmouth (28). Como se diagnostica como cancer lo que no es un cancer, las estadísticas de supervivencia mejoran, puesto que hay más diagnósticos, y menos muertes. Ingenioso! Así se disfraza de éxito médico lo que no es más que maquillaje estadístico. Es la historia no contada del diagnóstico precoz.

Bajo estos consejos, distorsionando los peligros del sol y olvidando mencionar los beneficios, se ha creado una epidemia de hipovitaminosis D.

Síntesis y bioquímica

La vitamina D es conformada por un grupo de micronutrientes liposolubles con dos formas principales: ergocalciferol (D2) y colecalciferol (D3). Ambas son absorbidas por el intestino pero no tienen actividad biológica en el cuerpo. Para ello siguen un proceso de transformación en dos pasos. Primero en el hígado son convertidos a 25(OH)D, que no tiene gran actividad biológica pero es almacenado en distintos tejidos, principalmente en el tejido adiposo, y es la forma circulante en nuestro cuerpo. La segunda etapa sucede de forma sistémica en los riñones, donde el 25(OH)D es transformado en 1,25(OH)2D, el metabolito biológicamente activo de la vitamina D.

Sin embargo, casi todos los tejidos tienen la capacidad de transformar 25(OH)D en 1,25(OH)2D de forma autocrina. El metabolito activo de la vitamina D tiene receptores (VDR) en prácticamente cada tejido, desde las neuronas hasta la próstata, regulando la expresión de más de 1000 genes. Esto significa que esta molécula es a nivel metabólico mucho más de lo que la literatura médica y nutricional clásica dice (salud ósea y absorción de calcio). El 1,25(OH)2D actúa uniéndose a su receptor intracelular (VDR), un miembro de la familia de receptores nucleares que actúa como factor de transcripción de una gran variedad de genes, modulando la síntesis de nuevas proteínas. También puede reprimir la transcripción de otros genes, tales como el de la 1a-hidroxilasa o PTH. El cuerpo puede sintetizar Vitamina D3 desde el colesterol (a partir del 7-dihidroxicolesterol) cuando hay UVB disponible a partir del sol. Los análisis de 25(OH)D en sangre reflejan tanto la cantidad ingerida a través de los alimentos como la cantidad sintetizada a raiz de la exposición al sol. Este es el metabolito que hay que pedir en la analítica para valorar el status individual.

El sol (la radiación ultravioleta – UV) es la mejor fuente de vitamina D, ya que se producen cofactores (fotoproductos) asociados cuya función aún desconocemos, pero probablemente deben ser importantes como apunta la epidemiología. Algunas moléculas son conocidas en la fisiología vascular, como el óxido nítrico, y otras como neurotransmisores del sistema nervioso central como las endorfinas. Por lo tanto, la exposición al sol y a los rayos UV tienen beneficios independientes a la vitamina D (29,30,31).

Una persona promedio eleva 10ng/ml por cada 1000 UI ingeridos de vitamina D, aunque se necesitan varios meses para alcanzar valores estables en plasma. 30 minutos al sol con poca ropa en un día soleado puede sintetizar 10.000 IU o más, tras lo cual existe un mecanismo enzimático que se activa para evitar alcanzar niveles tóxicos.  Una persona deficiente en vitamina D no absorbe el 80-90% del calcio que ingiere, mientras que una persona con insuficiencia no absorbe el 70%. Ya es internacionalmente aceptado que los niveles de vitamina D deben estar por encima de 30ng/ml, considerándose en la mayoría de sistemas de salud niveles cercanos a los siguientes:

Niveles normales >30ng/ml
Insuficiencia <30ng/ml
Deficiencia <20ng/ml

Algunos estudios muestran que el tiempo que una persona pasa en exteriores predice mejor los niveles de vitamina D que la ingesta nutricional de la misma (32), sin embargo otros estudios han mostrado más efectividad en alcanzar niveles estables de vitamina D en plasma con suplementos dietéticos (33). Un estudio en surferos en Hawai, quienes habían tenido 15 horas de sol semanales como mínimo durante los tres meses anteriores al estudio, mostró que los niveles plasmáticos de vitamina D variaban desde la deficiencia marcada (11ng/ml) hasta los 71ng/ml. Esto demuestra la enorme variabilidad individual en los niveles de vitamina D (34). La vitamina D ingerida no es proporcional a los valores alcanzados en sangre. Por ejemplo, un estudio administró una dosis alta de 50.000 IU (más de 100 veces las CDR), la cual solo produjo una elevación de 7 ng/ml en jovenes saludables que tenían concentraciones normales de 32 ng/ml de base (35). Dosis diarias de 5 veces las CDR en adolescentes fueron las dosis mínimas para alcanzar valores adecuados en sangre, sin que se haya reportado ningún efecto secundario.

Radiación ultravioleta

Se ha mapeado el cancer y las enfermedades cardiovasculares y autoinmunes y siguen un patrón: las personas que viven en mayores latitudes tienen mayor riesgo de todas estas enfermedades. También un diagnóstico de cancer en invierno tiene peor pronóstico que en verano (36). Se ha documentado que la luz ultravioleta contribuye a las diferencias raciales y geográficas en la tensión arterial (37). Existen varios factores a tener en cuenta para medir el impacto de la radiación solar. El ecuador está a 0º de latitud y los rayos UV están a la menor distancia de la tierra. Por encima de 35º de latitud, la piel no es capaz de generar casi vitamina D desde otoño hasta primavera. Igualmente influye la altitud: con menor altitud, mayor radiación es absorbida por la atmósfera. Aquellos que viven en la montaña por lo tanto tienen mayor acceso a los rayos UV. La polución bloquea los UV, al igual que las nubes. Las cremas solares también impiden prácticamente por completo la síntesis de vitamina D. La radiación UBV tampoco penetra bien la ropa ni los cristales, por lo que el sol que penetra por una ventana no produce vitamina D.

La deficiencia de vitamina D es más acusada en las personas mayores (con la edad nuestra piel sintetiza un 25% de la vitamina D que se sintetiza en la juventud). También hay una mayor incidencia en las personas de raza negra, ya que la melanina que da color a su piel actua como un filtro contra los rayos UV. Es un problema evolutivo que las personas de raza negra hayan emigrado hacia lugares con poco sol, ya que en las zonas con poco sol la selección natural darwiniana ha favorecido a las personas de piel muy clara para aumentar la síntesis de vitamina D.

Recordemos la salud evolutiva. Hemos salido de África, posiblemente de un grupo de sólo 600 individuos. Si el sol no fuera óptimo para la salud, por qué la selección natural ha favorecido un cambio hacia la piel clara?

 

Vitamina D y nutrición

 

Es difícil obtener la vitamina D necesaria a través de la nutrición. Una persona deficiente en vitamina D debería tomar unos 20 vasos de leche (enriquecida) o 10 huevos diarios para alcanzar niveles adecuados en sangre. El salmón y otros pescados grasos de piscifactoría tienen niveles despreciables de vitamina D (y omega 3). Es, de nuevo, la importancia de la salud evolutiva: el salmón salvaje se alimenta de zooplancton y fitoplancton que ha fotosintetizado la vitamina D en el mar, desde hace cientos de millones de años. La naturaleza no ha alimentado a los salmones con maiz y granos, como se hace en las piscifactorías. Con estas prácticas se pierde la vitamina D. Respecto a las distintas presentaciones de la vitamina D en suplementos y alimentos enriquecidos, podemos encontrar vitamina D2 (ergocalciferol) y D3 (colecalciferol). Se pueden alcanzan niveles plasmáticos similares con ambas formas, aunque algunos muestran superioridad de la vitamina D3. Como la vitamina D3 es posiblemente más biodisponible y es además la forma sintetizada por la piel en respuesta a la radiación UV, es la forma que yo recomiendo suplementar si existe posibilidad de elegir. Las grasas poliinsaturadas, esas que los gobiernos y las asociaciones del corazón nos han dicho que son las grasas “buenas”, disminuyen la disponibilidad de la vitamina D, cosa que no sucede con la grasa saturada “mala” (38).

 

Epidemia de deficiencia de vitamina D

Cada día pasamos más tiempo en interiores, tanto en el ámbito laboral, como en el social, incluido nuestro tiempo de ocio. En los últimos años se ha apreciado un descenso en los niveles de vitamina D de la población. Por ejemplo, en Estados Unidos la gente con deficiencia de vitamina D se ha duplicado en sólo 10 años, por una mayor exposición a los espacios interiores, tanto laboral como socialmente, y posiblemente por las recomendaciones de evitar las grasas en los alimentos (39). Sin embargo, tomar las cantidades diarias recomendadas, e incluso superarlas, tampoco es suficiente para mantener niveles adecuados de vitamina D en sangre (40). Un estudio en Boston encontró que el 36% de los médicos y estudiantes de medicina menores de 29 años son deficientes, incluso aquellos que toman un multivitamínico a diario. Otro estudio realizado en personas saludables entre 18 y 84 años en la misma ciudad encontró que el 87% tenían niveles insuficientes de vitamina D, y el 60% eran deficientes, a pesar de que el 30% declararon tomar un multivitamínico a diario con el 100% de las CDR de vitamina D (41).Como Boston es una ciudad con una latitud elevada, sería intuitivo pensar que ciudades más soleadas no tienen problema en mantener niveles adecuados de vitamina D. Sin embargo, se ha documentado que en Florida el 42% de la población tiene deficiencia. En Arabia Saudí, Egipto, India, Jordania, Libano o Tunez se han documentado deficiencias de entre el 44 y el 95% en los niveles de vitamina D. En España el 61% de los universitarios de medicina y el 87% de las personas mayores de 64 años presentan insuficiencia o deficiencia incluso en un lugar tan soleado como Gran Canaria (42,43). Hasta un 70% de europeos podría presentar deficiencia o insuficiencia de vitamina D (44). En el norte de Europa y Escandinavia se han encontrado niveles de insuficiencia o deficiencia en la práctica totalidad de la población.

La piel muy pigmentada (muy oscura), requiere 3-6 veces mayor exposición al sol que la piel clara para alcanzar los mismos niveles de vitamina D. Más del 42% de la gente de raza negra tiene deficiencias severas de vitamina D, encontrándose niveles menores a 15ng/ml (45). En un estudio con gente con sobrepeso a las que se irradió en una cabina con rayos UVB, los niveles de vitamina D alcanzados en sangre fueron un 50% menores que los niveles alcanzados por personas normopeso, y lo mismo se ha documentado administrándoles suplementos (46). Del mismo modo, la gente mayor produce un 25% de la vitamina D que se produce durante la juventud, por lo que existe una gran prevalencia de déficit de vitamina D a esta edad (47). Los diabéticos también son población de riesgo. Cerca del 80% de adolescentes y adultos con diabetes tienen insuficiencia de vitamina D (48,49). Las mujeres, especialmente aquellas embarazadas, y los niños también presentan una incidencia acusada de deficiencia. Las dosis estándar utilizadas actualmente en madres lactantes (400 IU) no elevan los niveles de vitamina D en el niño debido a la pobre penetración en la leche. Se necesitan unas 4000IU en la madre para alcanzar niveles suficientes de vitamina D en el neonato (5